经对侧后纵裂入路切除顶枕叶内侧面深部血管畸形

摘要: 对于顶枕叶内侧面深部的动静脉畸形和海绵状血管畸形,传统的手术入路为经同侧后纵裂入路。

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Ref: Burkhardt JK, et al. J Neurosurg. 2017 Jul 21:1-7. doi: 10.3171/2017.2.JNS162750. [Epub ahead of print]


对于顶枕叶内侧面深部的动静脉畸形(arteriovenous malformation,AVM)和海绵状血管畸形(cerebral cavernous malformation,CCM),传统的手术入路为经同侧后纵裂入路(ipsilateral posterior interhemispheric approach,IPIA)。这一入路手术路径深,而且方向垂直,分离病变外侧边界的空间角度有限。美国旧金山加利福尼亚大学神经外科的Jan-Karl Burkhardt等在2017年7月的《J Neurosurg》在线发表文章,介绍Michael T. Lawton教授经对侧后纵裂入路(contralateral posterior interhemispheric approach,CPIA)切除顶枕叶内侧面深部血管畸形的手术技巧与经验。

 

从1998年1月至2016年9月,Lawton教授通过CPIA行8例顶枕叶内侧面深部血管畸形切除术,其中3例为AVM,畸形团直径平均2.3cm;5例为CCM,直径平均1.7cm。所有患者术后血管造影或MRI复查提示病灶全切,神经功能预后良好。截止至随访结束,患者的mRS评分与术前比有改善或不变。

 

患者侧卧位,患侧在上,大脑镰与水平线呈60°夹角(图1右,A)。Mayfield头架固定。该体位保持上矢状窦后三分之一呈水平位,正常侧枕极受到重力作用离开大脑镰,扩大纵裂间隙。使用神经导航技术定位。术前留置腰大池或脑室外引流,在术中释放脑脊液以松弛脑组织。根据病变部位取马蹄形切口,作双侧顶枕部骨瓣或小骨窗开颅,骨窗大部分在对侧,跨过上矢状窦,少部分在患侧。切开对侧硬脑膜。脑膜瓣翻向上矢状窦并向上方提起。松解蛛网膜粘连,打开对侧后纵裂(图1右,B)。继续向深部沿大脑镰向与小脑幕交界区分离,至小脑幕切迹;打开胼胝体周缘池和四叠体池,释放脑脊液,松弛脑组织,使枕极进一步下垂,可扩大手术通道。接着,在上、下矢状窦之间切开大脑镰,可暴露患侧顶枕叶内侧面(图1右,C和D)。如果是AVM,供血动脉和引流静脉可能会与大脑镰粘连,必须小心仔细地一层一层切开大脑镰,使其与畸形团分离。分离蛛网膜粘连后进入患侧纵裂显露病灶内侧面。电凝和切断AVM畸形团在大脑内侧面的供血动脉,然后沿畸形团周缘分离至病变外侧缘。在重力作用下,畸形团向纵裂方向自然下垂至大脑镰上(图1右,E)。最后,电凝并离断引流静脉,畸形团完整切除。该入路的优势是在分离病变外侧边界时扩大视野,这在同侧入路中很难显露(图1右,F)。术后复查DSA或MRI,与术前比较,可显示病灶切除状况(图2)。对于CCM,手术更为简单,环形分离并全切病变,保留伴发的发育异常的静脉(图3)。对侧入路过程中无需使用固定牵拉器,有保护脑组织及其功能的作用。

 

图1. IPIA(左)和CPIA(右)切除AVM的手术步骤。在示意图中,紫色区域为病变,虚线为切口,圆形为骨孔,实线则为骨窗。左图:A.IPIA,头位使中线呈水平。AVM位于左侧,在下方,头转45度。B.冠状位图:术者的视野几乎是垂直于大脑半球内侧面,病变的外侧缘不在视野范围内,除非牵拉或切除部分脑组织。C-E.术者的视野,(C)暴露AVM的内侧边界以及来自左侧大脑后动脉的供血动脉,(D)使用固定牵拉器将脑叶牵开或(E)切除病变外侧缘的部分脑组织,将畸形团向上方(纵裂方向)翻起。右图:A.CPIA,头位使中线呈水平。AVM位于右侧,在上方,头转30°使大脑镰与水平线呈60°角。B.冠状位图:术者的视野在右大脑半球内侧面水平,可见病变部分外侧边界,无需固定牵拉或切除脑组织。C和D.切开大脑镰,可清楚显示右顶枕叶内侧面AVM和来自大脑后动脉的供血动脉。E和F.电凝和切断大脑后动脉的供血动脉后,分离畸形团随重力落至纵裂和大脑镰上。该入路可直视分离过程中的病变外侧边界。


图2. A.术前CT提示右顶叶内侧面脑室旁AVM破裂致右侧脑室出血。B.术前DSA前后位、侧位以及C.MRI-T2加权冠状位提示AVM靠近右侧胼胝体压部,由右侧脉络膜后外侧动脉和大脑后动脉压部动脉的分支供血,供血动脉还有右侧胼周动脉和胼缘动脉远端。D-H.术中照片显示在CPIA下,(D)从对侧观察大脑镰,(E)打开大脑镰,(F)分离并切除AVM,(G)完整取出AVM,(H)未见残留。I和J.术后DSA前后位、侧位及MRI-T1增强冠状位影像提示AVM无残留。

 

图3. A.术前MRI-T2轴位和冠状位提示右侧楔前叶内侧面CCM。B和C.术中照片显示在CPIA下,(B)打开对侧纵裂,(C)切开大脑镰。D-F.(D和E)CCM完全切除,(F)无残留。G.术后MRI-T1加权轴位和冠状位增强影像提示CCM无残留,发育异常的静脉完整保留。


综上所述,对于顶枕叶内侧面深部的血管畸形,其外侧缘距中线超过2cm时,CPIA是比IPIA安全有效的手术入路。对侧视野角度和自然重力牵拉让狭窄的纵裂手术通道变得宽敞,无需牵拉或切除邻近脑组织即可良好显露病变的外侧边界。大脑镰是该入路到达病变的一道屏障,但它阻止患侧大脑半球下垂,切开大脑镰可见患侧大脑半球内侧面的病灶,分离和切除更轻松。作者指出,患者的手术体位、脑脊液引流、静脉保护以及深部病变的小心分离都是该手术入路安全有效的关键。


(湘南学院附属医院神经外科冯梦龙编译,江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校,《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审)


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